Florida Committee of Trauma (FCOT)

On November 13th, we will be presenting at the FCOT in TAMPA the paper MASCAL Training Exercises. Here is the Abstract:

SIMULATION TRAINING FOR A MASS CASUALTY EVENT
Bruno Monteiro Tavares Pereira, MD, FCCM; JC Gomez-Rodriguez, MD; MP Ogilvie, MD, MBA; M Ryan, MD; G Garcia, US Army LtCol, MD, KG Proctor, PhD. Division of Trauma & Surgical Critical Care, Daughtry Family Dept of Surgery, University of Miami Miller School of Medicine

The world changed forever on 9/11. Mass casualty (MASCAL) events are an unfortunate reality in the 21st century, but there are few realistic training exercises to prepare for them. U.S. Army Forward Surgical Teams (FSTs) are elite, highly mobile and rapidly deployable units that provide resuscitative and damage control surgery for stabilization of life-threatening injuries in austere environments. There are real obstacles and challenges in training FSTs. Military training at civilian trauma centers can fill some educational gaps, but these experiences are usually conducted in relatively ideal conditions with unlimited resources and exposure to only certain types of injuries. If there is a MASCAL training program at all, the plans are usually based on assumptions that disasters will not occur in an austere environment and that medical infrastructure will remain intact. Real MASCALs often do not conform to these expectations. Long treatment delays, waves of casualties, limited resources, are common. Additionally, the situational triage concept is generally not applicable to civilian medicine where resources are usually unlimited. Such unexpected events can overwhelm even combat experienced FSTs. To realistically simulate a MASCAL, we have developed a standardized training exercise that has been incorporated into the curriculum at the U.S. Army Trauma Training Center (ATTC) at the University of Miami/Ryder Trauma Center.

Methods: Following a standardized briefing, each FST unpacks, and organizes a standard equipment cache into an emergency room, operating room, and intensive care unit. In an adjacent room, six anesthetized swine are prepared with standardized, combat-relevant injuries. The number and acuity of the total casualties are unknown to the FST and arrive in waves and without warning. A realistic combat environment is simulated by limited resources, power outages, security breaches, and other stressors. The simulation concludes when all casualties have expired or are successfully treated. A teamwork self-assessment card is completed, while staff and FST surgeons evaluate organization, resource allocation, communication, treatment, and overall performance. Feedback from each FST is incorporated into an updated design for the next STX.

Results: Since 9/11, every FST deployed to Iraq and Afghanistan has experienced some iteration of MASCAL training. All FSTs have had collapses in situational triage, primary/secondary surveys, and/or ATLS principles (basic ABCs) resulting in approximately 20% preventable deaths.

Conclusions: 1) A MASCAL can overwhelm even combat-experienced FSTs; 2) Adherence to basic principles of trauma care by all FST members is essential to effectively and efficiently respond to this MASCAL; 3) By prospectively identifying deficiencies, future military or civilian performance during an actual MASCAL may be improved; 4) This MASCAL exercise could provide a template for similar programs to develop, train, and evaluate civilian surgical disaster response teams.


Principal author’s contact information: Bruno MT Pereira, MD, FCCM. E-mail: bpereira@med.miami.edu. Office phone #: (305) 2437428. University of Miami/ Miller School of Medicine, 1601 North West 12th Avenue, Miami, FL – 33136 – Suite: 7149A

Revista Emergência

Para os colegas brasileiros! Dr. Bruno Pereira em artigo na revista EMERGENCIA deste trimestre.

O sistema de atendimento pré-hospitalar no Brasil e no mundo
Bruno MT Pereira, MD, FCCM
Cirurgião do Trauma / Especialista em Terapia Intensiva Cirúrgica
Department of Trauma Surgery and Surgical Critical Care – Ryder Trauma Center
Instrutor do Grupo de Resgate e Emergência - GRE

O sistema de atendimento pré-hospitalar (APH) é consideravelmente variável em todo mundo. O tempo de chegada à cena do acidente, o período de permanência na cena, o tipo de transporte utilizado, a distância do centro de trauma mais próximo, a utilização de médicos, paramédicos ou técnicos de emergência assim como o acesso precoce às vias aéreas e à ventilação e o uso de medicações e fluidos de ressuscitação são exemplos marcantes desta condição variável.
Dr. Roudsari, do departamento de epidemiologia da Universidade do Texas, realizou dois importantes estudos internacionais comparando o serviço de atendimento pré-hospitalar (SAPH) em países desenvolvidos e em desenvolvimento. Alemanha, Austrália, Áustria, Canadá, Estados Unidos, Grécia, Holanda, Iran, México, Nova Zelândia e Reino Unido foram incluídos neste estudo onde pacientes críticos vítimas de trauma foram incluídos. Uma população maior que trinta mil pacientes foi estuda. Áustria, Alemanha e Austrália demonstraram a maior proporção de atendimento aéreo (helicóptero), México e Canadá a menor. Por outro lado, Áustria e Alemanha mantiveram suas equipes de APH por uma média de 30 e 26 minutos respectivamente no local do acidente. Áustria e Alemanha também demonstraram maior incidência de intubação orotraqueal no local do sinistro. Áustria e Alemanha obtiveram menor índice de mortalidade.
Apesar de outros estudos, citarem que o emprego do APH não traz benefício na morbi-mortalidade dos pacientes vítimas de trauma esta afirmação não é aplicável quando avaliada num foco mundial. Em países de primeiro mundo em que o sistema pré-hospitalar/ sistema hospitalar funcionam como um relógio, o valor estatístico que demonstra a real importância do atendimento de emergência pode ser considerado verdadeiro, contudo o oposto não pode. Num cenário em que se encontra um paciente gravemente ferido e em que o SAPH é mal funcionante a chance desta vítima de trauma sobreviver é logicamente menor. Em países super populosos como a China ou em centros de grande concentração urbana como nas capitais brasileiras o resgate pré-hospitalar pode, por razões diversas prolongar seu período de resposta. Neste contexto a educação de suporte básico à vida da população comum é de vital importância.
A formação de grupos de resgate profissional ou voluntário, que valorizam a vida e a educação da população no âmbito do suporte básico de vida não só aumentam a população circulante de primeiro socorristas e socorristas como também exercem seu dever e direito de cidadãos. Em Hanói, no Vietnam, recente estudo realizado em 11.334 habitantes demonstrou que apenas quatro por cento dos casos de trauma foram conduzidos por ambulância até o hospital e cinqüenta e dois por cento desses pacientes não receberam atendimento de primeiro socorro (first aid responders), demonstrando portanto, a incipiência do sistema lá empregado.
Confirmação estatística é necessária para comprovar o verdadeiro efeito do primeiro socorrista na incidência de mortalidade da população vítima de trauma, entretanto para àqueles que lidam com o trauma diariamente o benefício é claramente visível.
Aqui nos EUA, com a existência de centros de trauma nível 1 e um forte sistema pré-hospitalar – onde 65% das vítimas de trauma são transportados por via aérea (Fig.1) – a presença de primeiro socorristas não é descartada e as manobras básicas de suporte à vida são ensinadas ainda nas escolas. Exemplo a ser seguido por nossa nação.
Na Flórida especificamente, o Ryder Trauma Center (RTC) é a referência para o atendimento ao politraumatizado. Acidentes com veículos automotores, violência urbana (trauma contuso e penetrante) e quedas são as principais causas atendidas neste Centro de Trauma nível 1 que consiste em um edifício de 4 andares com 5 salas de atendimento ao trauma, 6 salas de cirurgia e 25 leitos de terapia intensiva exclusivos ao trauma, centro de tratamento de queimados, 2 andares de enfermaria e um heliporto que funciona 24 horas/ 7 dias da semana.
O sistema pré-hospitalar representado quase que exclusivamente pelo Corpo de Bombeiros é tão integrado ao RTC que para leigos, pode parecer uma mesma instituição de socorro. Assim, como nas outras cidades do mundo, o sistema pré-hospitalar se inicia nas ruas e acaba dentro da sala de trauma. Seja por via aérea ou terrestre, ocorrida uma situação de emergência que envolva um paciente grave e em risco de vida que necessita ser conduzido ao Centro de Trauma, o paramédico realiza comunicação via rádio com o hospital que por sua vez confirma a indicação de tratamento da vítima em um centro de trauma nível 1 e solicita o tempo estimado de chegada (ETA). Cirurgião, Anestesista, Residentes, e Enfermeiros formam uma equipe de 6 a 8 profissionais que ao receberem a chamada em seu bip com um sumário do caso e o ETA se dirigem à sala de trauma para receberem o paciente já devidamente paramentados. Sala aquecida para prevenção de hipotermia, infusores rápidos de solução aquecida, instrumental cirúrgico para procedimentos básicos de manutenção da vida e ultrasonografia (FAST) na sala de trauma são detalhes que merecem menção (Fig 2) e servem potencialmente como um exemplo a ser seguido pelos hospitais brasileiros.
O atendimento médico primário a uma vítima de catástrofe ou em ambiente de risco é uma secção especial do APH e assim deve ser visto por toda equipe envolvida no atendimento e resgate. Ambiente de guerra, acidentes naturais, conflitos locais com uso de armas de guerra ou bombas ilustram o potencial risco à equipe de socorro. Neste escopo, o treinamento específico é condição sine qua non para o socorro bem sucedido.
Por fim, o sistema pré-hospitalar deve ser adequado às condições locais e geográficas, ao tipo de acidente ou catástrofe e à quantidade de recursos. Contudo os pilares do atendimento ao trauma jamais devem ser modificados, objetivando a maior causa de todo atendimento médico – salvar vidas. O sistema pré-hospitalar funcionante em países como EUA, França, Alemanha, Áustria, Inglaterra e Espanha deve ser tido como referência, não deve ser reproduzido mas adaptado às necessidades locais e circunstanciais.

Dr Marttos and Pereira at AcheiUSA - The largest Brazilian Newspaper in Florida

Telemedicina: o futuro, agora

Especialista brasileiro é responsável por programa pioneiro no Ryder Trauma Center, de Miami
Quem circula, desavisado, pelos corredores do Ryder Trauma Center, do Jackson Memorial Hospital em Miami, pode se assustar com um robozinho, que atende pelo nome de Chico. Pois ele é o sinal mais visível da contribuição de um especialista brasileiro para a melhoria do atendimento médico à distância – o que a ciência chama de telemedicina. Responsável por este setor numa unidade que é referência mundial, o paulista Antonio Carlos Marttos desenvolve programas interessantes que têm como objetivo fazer a diferença e salvar vidas onde os problemas são comuns e os cirurgiões de trauma, raros.
um robô independente, teleguiado por sinais de Internet, que transmite as imagens de uma sala de cirurgia ou enfermaria, para um outro computador interligado que esteja com o médico, digamos, num restaurante ou mesmo em casa. “Em situações que envolvem algum tipo de trauma, a assistência deve ser imediata e precisa, justamente num momento de estresse excessivo. Daí a importância de se ter um especialista à distância, mais calmo, para interagir e ajudar no processo de decisão a partir das imagens em alta definição”, explica o Dr. Marttos. Este tipo de tecnologia é voltada especialmente para ocorrências em locais distantes, como em áreas rurais ou mesmo numa guerra, onde não há médicos suficientes para todas as especialidades.

Desde a chegada do médico brasileiro ao Ryder, que atende vítimas de trauma de todo o sul da Flórida e até do Caribe, a mortalidade caiu em cerca de 50%, tanto nos casos de traumas penetrantes (tiros ou facadas), quanto nos fechados (acidentes, contusões e quedas) – estes últimos respondem pela grande maioria dos pacientes assistidos naquela unidade . Por isso, o projeto pioneiro do médico paulista é considerado como de “alta prioridade” para a Flórida. A ideia consiste em integrar os hospitais do estado para que os profissionais mais qualificados possam ajudar no atendimento em situações remotas – como já é feito em relação a Key West.

Além do fator rapidez, a utilização do médico à distância também representa uma economia de dinheiro. Há poucas semanas, apenas para citar uma situação emblemática desta vantagem, uma paciente chegou a um hospital de Key West com ferimentos na mão provocados por vidros. O traslado de helicóptero até o Ryder custaria algo em torno de 20 mil dólares, mas o Dr. Marttos preferiu conduzir a cirurgia de reconstituição da funcionalidade daquela parte do corpo à distância – ou seja, com a ajuda das imagens do Chico e de uma enfermeira naquela unidade no extremos sul, a operação foi um sucesso.

Além dessa vantagem, o robô também tem sido muito útil para evitar que os médicos e residentes circulem pelas enfermarias a todo o momento para fazer a ronda dos pacientes: Chico percorrer leito por leito do Ryder, não apenas checando os indicadores e sinais vitais no monitor, mas – quando há necessidade – falando com os internados. “Isso reduz o risco de infecção e causa menos ansiedade nos pacientes”, afirma Marttos, enquanto observa os residentes e especialistas – todos em uma sala distante da enfermaria – debatendo sobre a dosagem de medicamento a ser aplicada em um determinado caso.

A equipe do Dr. Marttos, da qual faz parte outro brasileiro, o cirurgião carioca Bruno Pereira, está envolvida agora em projetos diversos neste setor. Um deles, por exemplo, é a parceria com o Exército americano para ajudar no atendimento às vítimas de guerra. “A telemedicina pode ser muito útil para estas situações de múltiplas vítimas, especialmente na triagem dos casos”, confirma o especialista brasileiro, que hoje é um dos profissionais mais requisitados para palestras em conferências na área.

Mas que ninguém pense que as máquinas vão substituir o homem. “A tecnologia ajuda, mas a capacidade e a criatividade do especialista são fundamentais”, ressalta Marttos. Em especial, se este especialista for brasileiro, o que é um grande orgulho para todos nós. “É importante que a comunidade brasileira do sul da Flórida saiba que também há a participação de conterrâneos na ajuda na área médica”, finaliza Bruno.

This Month on The Journal of Trauma

Heart Rate Variability as a Triage Tool in Patients With Trauma

During Prehospital Helicopter Transport

David R. King, MD, Michael P. Ogilvie, MD, MBA, Bruno M. T. Pereira, MD, FCCM, Yuchiao Chang, PhD, Ronald J. Manning, RN, MSPH, Jeffrey A. Conner, RN, BSN, Carl I. Schulman, MD, MSPH, FACS, Mark G. McKenney, MD, MBA, FACS, and Kenneth G. Proctor, PhD

Background: Prehospital triage of patients with trauma is routinely challenging,but more so in mass casualty situations and military operations. The purpose of this study was to prospectively test whether heart rate variability(HRV) could be used as a triage tool during helicopter transport of civilian patients with trauma.

Methods: After institutional review board approval and waiver of informedconsent, 75 patients with trauma requiring prehospital helicopter transport to our level I center (from December 2007 to November 2008) were prospectively

instrumented with a 2-Channel SEER Light recorder (GE Healthcare, Milwaukee, WI). HRV was analyzed with a Mars Holter monitor system and proprietary software. SDNN (standard deviation [SD] of the normal-tonormal

R-R interval), as an index of HRV, was correlated with prehospital trauma triage criteria, base deficit, seriousness of injury, operative interventions, outcome, and other data extracted from the patients’ medical records.

There were no interventions or medical decisions based on HRV. Data were excluded only if there was measurement artifact or technical problems with the recordings.

Results: The demographics were mean age 47 years, 63% men, 88% blunt, 25% traumatic brain injury, 9% mortality. Prehospital SDNN predicted patients with base excess 6, those defined as seriously injured and benefiting from trauma center care, as well as patients requiring a life-saving procedure in the operating room. No other available data, including prehospital en-route vital signs, predicted any of these. The sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value were 80%, 75%, 33%, 96%, respectively, with and an overall accuracy of 76% for predicting a life-saving intervention in the operating room.

Conclusions: This is the first demonstration that prehospital HRV (specifically SDNN) predicts base excess and operating room life-saving opportunities. HRV triages and discriminates severely injured patients better than

routine trauma criteria or en-route prehospital vital signs. HRV may be a useful civilian or military triage tool to avoid unnecessary helicopter evacuation for minimally injured patients. A prospective, randomized trial in a

larger patient population is indicated.

Key Words: Combat casualty care, Base deficit, Vital sign monitor. (J Trauma. 2009;67: 436–440)

Brazilian TV - Telemedicine

Dr. Bruno and Marttos at GLOBO INTERNATIONAL
Access the link:
http://www.youtube.com/watch?v=3BsC_WKtV-g

Emergency Preparedness Drill - USAF Key West Base

These are pictures of the Emergency Preparedness Drill in Key West. All the local authorities and the USAF were involved in this important year event.
The Ryder Trauma Center Telemedicine Office headed by Dr. Marttos was there showing the advantages of the Telemedicine in a disaster situation and teaching trauma points.

Article published at Hyperlink CME website - Plastic Surgery

Use of Bispectral Index Monitoring on Office-based Sedation in Plastic Surgery Procedures: An Evidence-based Tutorial

Bruno Pereira, MD, FCCM
University of Miami
Miami, Florida

Ogilvie MD, MBA
University of Miami
Miami, Florida

Unintended intraoperative awareness is the recall of sensory perceptions during general/hypnotic-sedation anesthesia. The reported incidence of anesthesia awareness approaches 1% in high-risk populations (ie, those who have experienced acute trauma, cardiac surgery, etc), which accounts for 20,000 to 40,000 of cases annually in the United States.1-5 Known sequelae include, but are not limited to, anxiety and post-traumatic stress disorder.6 The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations has recommended that efforts be made to prevent unintended intraoperative awareness and the American Society of Anesthesiologists has published preventive guidelines regarding this issue.7
Office-based procedures have increased due to concerns surrounding patient comfort, convenience, privacy, and the need for greater efficiency and cost control.8 Office-based practices are subject to the same standards for patient safety established for conventional hospital-based operating facilities and ambulatory surgical centers, although there is scant literature on office-based incidence of awareness, outcomes, morbidity, or mortality.9 In 2001, at the meeting of the Southeastern Society of Plastic and Reconstructive Surgeons, a paper was presented in which 4778 consecutive patients underwent office-based plastic surgery procedures. The paper concluded that safe anesthesia protocols, including monitored anesthesia care, constitutes the basis for safe and efficacious office-based plastic surgery.9 Based on this conclusion, bispectral index monitoring is reccomended.

Background and Studies

Several brain function monitors based on electroencephalograms (EEG) or evoked potentials have been developed to assess anesthetic depth. The most widely used is the BIS monitor (Aspect Medical Systems, Natick, Mass) which has been approved by the US Food and Drug Administration.10-12

Bispectral Index Range
Clinical State
100 Awake
80 Light/moderate sedation; may respond to loud commands or mild prodding/shaking
60 General anesthesia; low probability of explicit recall; unresponsive to verbal stimulus
40 Deep hypnotic state
20 Burst suppression
0 Flat line EEG
Table 1. Bispectral index of sedation.5

The bispectral index was first developed in the early 1990s by applying bispectral analysis to EEG recordings. Bispectral analysis is a method of analyzing the mathematical relationships among the various components of an EEG signal (phase couplings) as well as measuring amplitudes and frequencies.12,13 To compile a database for the index, researchers recorded EEGs from several thousand volunteers anesthetized with commonly used anesthetic agents. Each patient's depth of unconsciousness was evaluated with a modified version of the Observer's Assessment of Alertness/Sedation Scale or with blood serum drug concentrations. Defined features of the EEGs were then tested for their ability to distinguish between different levels of sedation resulting in an index of sedation variables used to identify sedation depth.14-16

The BIS monitor processes a single frontal electroencephalographic signal to calculate a dimensionless number that provides a measure of the patient’s level of consciousness. Bispectral index values range from 0 (no brain activity) to 100 (full awake state) (Table 1). Although the algorithm used to calculate the bispectral index number is proprietary, the electroencephalographic components of the algorithm have been identified:

The frequency below which 95% of the power spectrum resides
The relative beta ratio
The relative synchrony of fast and slow waves
The burst-suppression ratio17

Bispectral index values between 40 and 60 indicate adequate general anesthesia for surgery while using minimal agents.18-20 Values below 40 represent a deep hypnotic state that is rarely indicated.

A meta-analysis of 11 randomized controlled trials studied the effects of bispectral index monitoring on ambulatory anesthesia and concluded that the use of bispectral index monitoring reduces anesthetic consumption, risk of nausea, vomiting, and recovery room time.21 Bispectral index monitoring was found to have a net cost of $5.55 per patient, which exceeded any cost savings.21 However, according to a randomized, double-blind trial published in 2004, bispectral index-guided anesthesia reduces the risk of awareness during surgery. Only 2 of 1,225 patients who were anesthetized with bispectral index monitoring suffered awareness vs 11 of 1,238 who received standard care (P = 0.02) with a relative risk reduction of 82% (95% CI 17% to 98%).22
Hardware, Sensor, and Bipectral Index Monitor Application

Two main bispectral index monitoring systems are available: Narcotrend (Monitor Technik, Bad Bramstedt, Germany) and BIS. BIS is the mostly widely used system in the United States, the 2 models include the BIS View and BIS Vista. The BIS Vista is a complete monitor with several on-screen variables including the BIS number, EEG, the electromyogram (EMG), the suppression rate (SR), and the signal quality index (SQI).

The BIS system consists of the monitor, the BIS X, and the sensor. The BIS X is the data storage tool, which must be connected during data exportation. The sensor is a disposable strip with 4 caption channels (designed for adults) and is positioned as follows:

1. After cleaning and drying the skin, the sensor is placed diagonally across the forehead (Slide 1).
2. Press leads 1, 2, 3, and 4 firmly for 5 seconds each to ensure adhesion.
3. Insert the sensor tab into the patient interface cable.


Slide 1. The BIS sensor. Image courtesy of Bruno Pereira, MD, FCCM.

Slide 2 is an on-screen representation of the BIS monitor once the sensor is connected.

The real-time numeric bispectral index value, found in the upper left corner of the screen, is displayed and continuously updated as long as the signal quality is sufficient.

The SQI is a measure of the signal quality for the EEG channel source and is calculated based on impedance data, artifact, and other variables. The SQI is displayed in the upper left corner of the screen, to the right of the label that reads “BIS.” Signal quality is optimal when all five bars of the SQI icon are green. When signal quality is low, the bispectral index value and other trend variables that are adversely affected by artifacts will not be displayed.

Bispectral Index Value
EMG indicator and EEG waveform
Alarm
Menu
Sensor Check .

Slide 2. BIS monitor screen. Image courtesy of Bruno Pereira, MD, FCCM.

The EMG bar graph reveals the power from muscle activity and other high-frequency artifacts (measured in decibels) in the frequency range of 70 Hz to 110 Hz. The lower the indicator, the more optimal the conditions will be for bispectral index monitoring. 23

The EEG waveforms are displayed above the bispectral index trend graph with a sweep rate of 25 mm per second and are displayed on a scale of 25 microvolts (1 channel) or 50 microvolts (2 channels) depending on user preference. 23

Discussion

Although literature is sparse, current data for office-based plastic surgery and general surgical/endoscopic procedures trend toward being classified as safe and effective and the use of the bispectral index monitoring can be useful in daily practice.24-29 However, some authors question the accuracy, specificity, and precision of bispectral index monitoring as a tool, particularly in patients with prior a brain injury (eg, stroke).7, 24, 29 Ischemic changes such as high frequency activity can be seen in hypothermia, electrolyte disturbances, marked hypocapnia, and with significant anesthetic use. Additionally, bispectral index monitoring does not eliminate the need for the traditional monitoring of vital signs or the good judgment of the anesthesia provider. The computer program cannot distinguish between facial muscle and central nervous system activity as well as outside artifacts such as electrocautery.29 Proper management requires qualifying the number with ancillary information (eg, the EMG and signal-to-noise ratio) before altering clinical care based on changes in the index.

Some authors do not support the routine use of bispectral index monitoring in high-risk patients as standard care, however, this is not typically the patient population seen in an office-based plastic surgery practice.29 Likewise, a bispectral index monitor can improve anesthetic safety and efficacy by acting as a tool for monitoring the depth of anesthesia in real time with accurate readings in patients undergoing total intravenous anesthesia or monitored anesthesia care and should be considered for use in office-based practices.29-32